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- Compila il modulo qui di seguito in tutte le sue parti e scopri se hai i requisiti per entrare a far parte al nostro network -

Modulo di valutazione adesione

Se anche tu vuoi far parte al nostro gruppo compila interamente il modulo qui sotto riportato affinchè il nostro team potrà valutare l'inserimento del tuo nome all'interno del nostro progetto.

Nome e Cognome
Iscrizione all'albo di
Numero
Contatto telefonico
Indirizzo e-mail
Sito internet
Esercita l'attività presso (indicare indirizzo e provincia)
Svolge aggiornamenti professionali ECM
Mediamente quanti crediti ECM accumula nel corso dell'anno?
Svolge aggiornamenti professionali non ECM
Esegue servizi di Implantologia
Esegue servizi di Ortodonzia
Esegue servizi di Chirurgia Orale
Esegue servizi di Protesi
Esegue servizi di Conservativa
Esegue servizi di Parodontologia
Esegue servizi di Igiene Orale
Esegue servizi di Estetica Dentale
Esegue servizi di Laser Terapia
Esegue servizi di Analgesia sedativa
Ulteriori informazioni
  
Il dichiarante è consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni a mendaci dichiarazioni sotto la sua personale responsabilità (art. 76 del DPR 445/2000). Lo staff del progetto "Il Mio Dentista di Fiducia" si riserva di compiere verifiche a campione degli studi aderenti al network.
_Si informa che i dati raccolti saranno trattati ad uso interno esclusivamente in riferimento all’art 13 legge 675/96 riguardante la tutela del diritto alla Privacy e garantendo la massima riservatezza_